Mon - Fri : 8:00 - 16:00
Division of Nephrology, King Chulalongkorn Memorial Hospital
8th and 10th floor, Zone C,
Bhumisiri Mangkhalanusorn Building
RENAL SUPPORT DURING COVID-19 PANDEMIC: A UK EXPERIENCE โดย อ.ณัฐฐา ล้ำเลิศกุล
ถอดบทความจากการประชุม หัวข้อเรื่อง
Renal Support during COVID-19 Pandemic: A UK Experience
บรรยายโดย อ.พญ.ณัฏฐา ล้ำเลิศกุล สาขาวิชาโรคไต
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
Critical care senior clinical fellow Department of Critical Care
Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust
London, United Kingdom
การดูแลผู้ป่วยโควิด19 ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันในหอผู้ป่วยวิกฤตในประเทศอังกฤษ
ปัญหาในการดูแลผู้ป่วยโควิด19 ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตในในหอผู้ป่วยวิกฤตใน ประเทศอังกฤษ
แนวทางการดูแลบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานในดูแลผู้ป่วยโควิด 19 ในหอผู้ป่วย วิกฤต
การดูแลผู้ป่วยโควิด 19 ที่มีโรคไตในหอผู้ป่วยวิกฤต แบ่งเป็น 2 ประเด็น ได้แก่
1. บุคลากร(Staff) 2.ทรัพยากร (Resource)
1. บุคลากร (Staff)
1.1 การเริ่มพิจารณาให้การรักษาโดยการบำบัดทดแทนไต (RRT initiation) โดย อายุร แพทย์โรคไต (Nephrologist) หรือ แพทย์เฉพาะทางเวชบำบัดวิกฤต (Intensivists)
2.2 การใส่สายฟอกเลือด (Vascular access) มีทีมศัลยแพทย์หลอดเลือด (vascular surgeon) ช่วยเหลือในการใส่สายฟอกเลือด มีการสร้าง “Line team” ซึ่งเป็น group chat ที่ แพทย์เวชบำบัดวิกฤตสามารถเขียนรายชื่อผู้ป่วยที่ต้องรบกวน line team ในการช่วยใส่สายฟอก เลือดในแต่ละวัน
2. ทรัพยากร (Resource)
2.1 ความต้องการใช้ทรัพยากร (Demand) เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมีผู้ป่วยเกิดภาวะไตวาย เฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) จนต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy, RRT) และมีผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (end stage renal disease, ESRD) เพิ่มมากขึ้น
2.2 ความสามารถให้การสนับสนุนทรัพยากร (Capacity) ลดลง จากจำนวนผู้ป่วยมากขึ้น ทำให้ความต้องการอุปกรณ์ในการดูแลเพิ่มมากขึ้น ได้แก่ เครื่องฟอกไต (RRT machines), อุปกรณ์สำหรับ RRT ที่ใช้ได้ครั้งเดียว (consumables) ได้แก่ ตัวกรอง (filters), น้ำยาสำหรับ dialysis และ replacement fluid และ สายฟอกเลือด
นอกจากนี้ พบว่าปัญหาที่เกิดขึ้น คือ ผู้ป่วยโควิด 19 ในหอผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับ RRT พบว่า อายุการทำงานของตัวกรอง (Filter life time) สั้นลงกว่าปกติ จากการที่มีอัตราการเกิดการอุดตัน ของตัวกรอง และ ในเส้นเลือดใหญ่เพิ่มมากขึ้นจากภาวะ hypercoagulability ในโควิด 19 ส่งผล ให้มีการใช้ตัวกรอง และ dialysis catheters เพิ่มมากขึ้นและมีผลต่อการทำงานของทีมแพทย์
และพยาบาล ได้มีแนวทางการแก้ไข โดย การปรับแนวทางในการใช้สารกันการแข็งตัวของเลือดใน ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตโดยใช้ซิเตรตร่วมกับเฮปาริน
ผู้ป่วยผู้ป่วยโควิด 19 ที่มภาวะไตวายเฉียบพลัน
จากข้อมูลของ Guy's and St Thomas' hospital ในประเทศอังกฤษ การเกิดการระบาด แบ่งเป็น 2 ช่วง โดย ช่วงแรก (First wave) เกิดในช่วง มีนาคม ถึง มิถุนายน พ.ศ. 2563 พบว่ามี ผู้ป่วยโรคโควิด 19 ที่จำเป็นต้องนอนในหอผู้ป่วยวิกฤต ทั้งหมด 335 คน ณ วันที่ 13 เมษายนมี ผู้ป่วยรุนแรงที่ต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจสูงสุดถึง 128 คน ในหอผู้ป่วยวิกฤต และผู้ป่วยได้รับ RRT สูงสุดถึง 44 คน จากข้อมูลของผู้ป่วย 335 ราย นอกจากนี้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ESRD 8 คน, Kidney transplant 7 คน และ AKI จำนวน 239 คน (74.6%) โดยแบ่งเป็น AKI stage 1 จำนวน 64 คน (26.8%), AKI stage 2 จำนวน 41 คน (17.2%) และ AKI stage 3 อีก
69 คน (56.1%) ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต 100 คน คิดเป็น 31.9% ของผู้ป่วยที่มีภาวะ ไตวายเฉียบพลัน ระยะเวลาในการบำบัดทดแทนไตโดยเฉลี่ย 12 วัน รูปแบบในการบำบัดทดแทน ไตเริ่มแรก แบ่งเป็นการบำบัดทดแทนไตต่อเนื่อง (continuous renal replacement therapy, CRRT) 87 คน, การบำบัดทดแทนไตกึ่งต่อเนื่อง (slow low-efficiency dialysis, SLED) 12 คน และ การฟอกเลือดเป็นครั้งคราว (intermittent haemodialysis, IHD) 1 คน นอกจากนี้ยัง พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ RRT มี อายุเฉลี่ยของตัวกรอง 21 ชั่วโมง และ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอด เลือดดำใหญ่ (deep vein thrombosis/pulmonary embolism/line-related thrombosis) สูงถึง 25%
ในผู้ป่วยที่เคยวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันแล้วรอดชีวิตพบว่ามีพยากรณ์โรคที่ดี มีอัตรา การเกิดโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายร้อยละ 4 ที่ 90 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถฟื้นตัวจากภาวะ ไตวายเฉียบพลันได้หมด (complete renal recovery)
แนวโน้มการเปลี่ยนแปลงตามเวลาและการระบาดรอบที่สอง
ตั้งแต่ช่วงเดือน มิถุนายน 2564 พบว่า แม้ว่าผู้ป่วยโควิด 19 จะมีจำนวนมากขึ้น แต่ได้รับ การวินิจฉัยว่ามีภาวะไตวายเฉียบพลันลดลง อัตราการทำ RRT และอัตราการเสียชีวิตก็ลดลง ซึ่ง อาจเป็นจากการที่มีแนวทางในการรักษาผู้ป่วยโควิด 19 ที่ดีขึ้น เช่น การใช้ steroid เป็นต้น
ในส่วนการระบาดรอบที่สองเกิดขึ้นตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2563 - มีนาคม พ.ศ.
2564 ซึ่งส่วนใหญ่เป็นสายพันธุ์ B.1.1.7. ที่มีการแพร่ระบาดได้รวดเร็ว พบว่ามีผู้ป่วย 537 ราย ที่ รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต วันที่มีผู้ป่วยมากที่สุดคือ วันที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2564 พบว่ามีผู้ป่วย 204 คนที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต และเป็นผู้ป่วยโรคโควิด 19 จำนวน 170 ราย อัตราการบำบัดทดแทน ไตร้อยละ 16 ซึ่งน้อยกว่าการระบาดรอบที่หนึ่ง และอัตราการรอดชีวิตใกล้เคียงกัน (75%)
แนวทางการจัดการทรัพยากรด้านการบำบัดทดแทนไตช่วงวิกฤตโควิด 19
1. เน้นย้ำการรักษาช่วงก่อนการบำบัดทดแทนไต เช่น ให้ยาลดโพแทสเซียม ยาไบคาร์บอเนต รักษาภาวะเลือดเป็นกรด เป็นต้น
2. การจัดซื้อเครื่องบำบัดทดแทนไตเพิ่ม
3. การใช้รูปแบบการบำบัดทดแทนไตแบบ intermittent haemodialysis ในที่ที่สามารถทำ ได้โดยมีการติดตั้งระบบน้ำ reverse osmosis เพิ่ม
4. การจัดสอนทีมพยาบาลและแพทย์ประจำบ้านอื่นๆ เกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไตเพื่อให้มี ความรู้ความเข้าใจและช่วยแก้ไขภาวะแทรกซ้อนเบื้องต้นได้
5. การสลับเครื่องบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยมากกว่าหนึ่งคนหากใช้รูปแบบ SLED
6. เลือกรูปแบบการบำบัดทดแทนไตแบบ acute peritoneal dialysis ในที่ที่มีทรัพยากร พร้อม
ผู้ป่วยโควิด 19 ในผู้ป่วยภาวะไตวายเรื้อรังที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต
จากข้อมูลของ Guy's and St Thomas' hospital พบว่ามีผู้ไตวายเรื้อรังที่ได้รับการ บำบัดทดแทนไต คิดเป็น 10% ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โควิด 19 และอัตราการ เสียชีวิต 1% ของผู้ไตวายเรื้อรังที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตทั้งหมด และคิดเป็น ร้อยละ 10 ของ ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เป็นโควิด 19
ผู้ป่วยผู้ป่วยโควิด 19 ในผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไต
จากข้อมูล Guy's and St Thomas' hospital มีผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตทั้งหมด 2,848 คน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โควิด 19 จำนวน 66 คน รักษาแบบผู้ป่วยนอก 19%(13/66) รับไว้ในโรงพยาบาล 59% (39/66) และ รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต 21%(14/66) โดยมีผู้ป่วย เสียชีวิต 18% ของผู้ป่วยการปลูกถ่ายไตและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โควิด 19
แนวทางการป้องกันบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงาน
1. การฉีดวัคซีน
เน้นย้ำเรื่องสุขอนามัย social distancing และการใส่ personal protective equipment ท เหมาะสม
ให้ตรวจ Self swab โดย Rapid test antigen (lateral fold test) ความถี่ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ถ้า positive จะต้อง confirm test โดย วิธี PCR ถ้า negative สามารถมาทำงานได้ เนื่องจาก การติดเชื้อ 1 ใน 3 ไม่มีอาการ
ถอดบทความโดย นพ.สุริย์ ตั้งจิตต์ถาวรกุล แพทย์ประจำบ้านต่อยอด อายุรศาสตร์ โรคไต
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์